朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體還包括武警北京市總隊(duì)醫(yī)院、朝陽(yáng)區(qū)第二醫(yī)院、朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院以及7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

    新京報(bào)記者 王遠(yuǎn)征 攝

    社區(qū)首診并不理想

    分級(jí)診療也是醫(yī)聯(lián)體目的，其中之一便是希望通過(guò)引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)首診在社區(qū)，但從目前的情況來(lái)看，開(kāi)展似乎并不理想，“根據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)，單純來(lái)醫(yī)院開(kāi)藥的患者占到了門診量的30%左右，個(gè)別科室甚至達(dá)到40%多”，逯勇告訴記者。朝陽(yáng)醫(yī)院副院長(zhǎng)童朝暉認(rèn)為，雙向轉(zhuǎn)診是暢通的，但社區(qū)首診的實(shí)現(xiàn)程度似乎并不容樂(lè)觀，“這不僅僅是機(jī)制的原因，患者個(gè)人意識(shí)也是原因之一，我們沒(méi)法左右，這恐怕就要通過(guò)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)來(lái)改善，我們也希望能夠充分發(fā)揮大醫(yī)院的功能，多看一些疑難急危重癥。”

    北京大學(xué)人民醫(yī)院院長(zhǎng)助理劉帆介紹，現(xiàn)在醫(yī)院門診至少20%的患者是無(wú)需到三級(jí)醫(yī)院就診的，有統(tǒng)計(jì)顯示，現(xiàn)在醫(yī)院門診量與住院人數(shù)的比例為40:1，即平均每40個(gè)門診病人中有一人需住院，這其中有大部分患者無(wú)需到大醫(yī)院就醫(yī)，而美國(guó)的這一數(shù)據(jù)為7:1。

    基藥目錄仍不夠開(kāi)放

    關(guān)于目前在開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式中遇到的一些待解決的問(wèn)題，逯勇認(rèn)為，社區(qū)首診不夠理想與藥物采購(gòu)相關(guān)，“我13年初剛到這邊來(lái)的時(shí)候，社區(qū)醫(yī)院很多藥是不能用的，呼吸科更是可憐，當(dāng)時(shí)只有臨時(shí)短效用于擴(kuò)張氣管的藥物沙丁胺醇，其他藥物均不能用，后來(lái)社保基藥目錄又放開(kāi)了一部分，我才敢在這邊出門診，要不給病人看了也是白看。”

    逯勇口中所指的放開(kāi)，是指2014年9月份，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見(jiàn)》，調(diào)整了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能配備使用基本藥物的辦法。逯勇表示，目前還有一部分藥物在社區(qū)醫(yī)院無(wú)法購(gòu)買，如一些抗生素類藥物，這也就直接限制了一些社區(qū)醫(yī)院的診治水平，再者，“患有慢性病的老年人往往服用多種藥物，哪怕其中一種藥物社區(qū)醫(yī)院沒(méi)有，患者還得往大醫(yī)院跑。”

    是否回社區(qū)，醫(yī)保問(wèn)題是很多患者考慮的問(wèn)題，朝陽(yáng)醫(yī)院屬于A類醫(yī)院，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院選擇方面不受限制，但是其醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院要受醫(yī)保選擇的限制，患者如果要下轉(zhuǎn)，往往要另行修改社保卡信息。記者了解到，目前從朝陽(yáng)醫(yī)院向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，醫(yī)生在轉(zhuǎn)診單中注明“連續(xù)治療”，即便沒(méi)有選定轉(zhuǎn)診的醫(yī)院，患者在相應(yīng)的住院周期產(chǎn)生的費(fèi)用依然可以在報(bào)銷范圍。

    值得注意的是，北京市朝陽(yáng)區(qū)也取消了二次住院的650元起付線標(biāo)準(zhǔn)，即患者雖然從朝陽(yáng)醫(yī)院轉(zhuǎn)出辦理出院手續(xù)，但通過(guò)轉(zhuǎn)診的患者不必按照二次住院起付線650元的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

    朝陽(yáng)醫(yī)院副院長(zhǎng)童朝暉告訴記者，2014年朝陽(yáng)醫(yī)院的門急診量總量約為386萬(wàn)，本院區(qū)門急診增長(zhǎng)率為1.5%，東西兩個(gè)院區(qū)的增長(zhǎng)率為3%，2014年門診量為355萬(wàn)，增長(zhǎng)率為1.5%左右，“我們也在控制門診的增長(zhǎng)率。”

    現(xiàn)在的醫(yī)聯(lián)體更多是“技術(shù)幫忙”

    童朝暉介紹，目前醫(yī)聯(lián)體為技術(shù)合作模式，“國(guó)外也有類似模式，一家醫(yī)院與周邊幾家醫(yī)院形成類似醫(yī)聯(lián)體的模式，但區(qū)別在于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人財(cái)物統(tǒng)一，工資、人事等由牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)。我們現(xiàn)在的醫(yī)聯(lián)體模式，更多是幫忙，提供技術(shù)支持，”對(duì)于模式，童朝暉表示，很多情況下是“沒(méi)有辦法的辦法，因?yàn)樵诂F(xiàn)有體制下我們只能這么做，在醫(yī)聯(lián)體模式開(kāi)展之前，朝陽(yáng)醫(yī)院與周邊一些基層醫(yī)院的關(guān)系已經(jīng)固有存在，就行政劃分來(lái)說(shuō)，我們屬于北京市管轄，基層醫(yī)院屬朝陽(yáng)區(qū)，我們與基層醫(yī)院之間并沒(méi)有行政、財(cái)政的隸屬關(guān)系，目前是通過(guò)技術(shù)支持、雙向轉(zhuǎn)診等方式緩解看病難的問(wèn)題，這種醫(yī)聯(lián)體是旨在解決看病難的一種途徑。”

    報(bào)銷比例差別化或有助引導(dǎo)患者基層醫(yī)院就醫(yī)

    童朝暉認(rèn)為，要從根本上解決首診在社區(qū)的問(wèn)題，還有賴于醫(yī)保體制的變革，“比如提高在基層醫(yī)院就診的報(bào)銷比例，有效引導(dǎo)患者去基層。”另外，醫(yī)院藥物采購(gòu)的差別也是一個(gè)方面，“藥品的種類應(yīng)該趨于一致。”

    ■ 問(wèn)題討論

    社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)非常重要

    首都兒科研究所醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)、普通（新生兒）外科副主任馬麗霜介紹，社區(qū)醫(yī)生的水平參差不齊，是難以讓病人信任而不選擇就醫(yī)的主要原因，而由于診治經(jīng)驗(yàn)少，缺乏有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師帶教，社區(qū)醫(yī)生就更難提高診療水平。培訓(xùn)是一個(gè)非常重要的工作。社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)，收效比較快的辦法，就是讓社區(qū)醫(yī)生到三甲醫(yī)院跟隨專業(yè)醫(yī)師出診。比如，社區(qū)都是常見(jiàn)病，對(duì)于小孩兒來(lái)說(shuō)就是發(fā)燒感冒，咳嗽腹瀉。其實(shí)這些病在兒研所每天會(huì)接觸到很多，醫(yī)生出一天門診，也許能看到幾十個(gè)這樣的病人。如果社區(qū)醫(yī)生到兒研所跟一個(gè)醫(yī)生出一天門診，就會(huì)收獲很大。跟一個(gè)星期，可能這些常見(jiàn)病，他就都能看到了。其實(shí)這是一個(gè)特別好的學(xué)習(xí)過(guò)程。但是，社區(qū)醫(yī)生本身人員少，出來(lái)學(xué)習(xí)有困難，或者說(shuō)沒(méi)有一個(gè)固定的培養(yǎng)機(jī)制。如果規(guī)定他兩個(gè)月必須要去三甲醫(yī)院學(xué)習(xí)一周，就可以得到保障。也可以定期安排三甲醫(yī)院的醫(yī)生，下到社區(qū)帶教，幫助出門診，這樣做主要是幫助社區(qū)創(chuàng)建品牌。

    首都兒科研究所所長(zhǎng)羅毅介紹，朝陽(yáng)區(qū)兒童（首都兒科研究所）醫(yī)療聯(lián)合體成立后還建立導(dǎo)師制培訓(xùn)體系，首都兒科研究所相關(guān)科室主任對(duì)基層醫(yī)師進(jìn)行兒科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷治療培訓(xùn)。

    此外，還探索建立專家進(jìn)社區(qū)的長(zhǎng)效機(jī)制。為緩解兒科醫(yī)療資源不足，充分發(fā)揮退休老專家的作用，有計(jì)劃地安排首都兒科研究所退休專家和各專科高年資醫(yī)師、技術(shù)骨干進(jìn)社區(qū)進(jìn)行門診帶教：開(kāi)設(shè)特色兒科門診，對(duì)預(yù)約及先期篩查的患兒進(jìn)行鑒別診治；對(duì)下轉(zhuǎn)的慢病患兒治療、護(hù)理技術(shù)及相關(guān)儀器操作等給予指導(dǎo)；開(kāi)展部分常規(guī)診療技術(shù)和康復(fù)治療項(xiàng)目；對(duì)轄區(qū)兒童開(kāi)展規(guī)范的聽(tīng)力篩查、智力測(cè)評(píng)等預(yù)防保健工作。

    共同體應(yīng)是利益流程的整合

    在醫(yī)聯(lián)體之外，一些醫(yī)院也開(kāi)展過(guò)其他模式的探索，從2007年9月開(kāi)始，北大人民醫(yī)院開(kāi)始主持創(chuàng)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體，劉帆告訴記者，共同體的目的在于將不同級(jí)別、類型的醫(yī)院進(jìn)行垂直整合，主要是業(yè)務(wù)流程的整合，所謂共同體即醫(yī)院之間部分利益、流程是共同的，醫(yī)聯(lián)體與共同體類似，“我個(gè)人認(rèn)為只是醫(yī)聯(lián)體中多了一些政府色彩，由于政府牽頭的醫(yī)聯(lián)體多基于區(qū)域劃分，發(fā)展之初會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)好處，但幾年之后可能遇到發(fā)展瓶頸，我認(rèn)為的共同體是在人們居住地附近可能有幾家醫(yī)院分屬于不同的共同體，相互之間有一定的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，人們可以根據(jù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行選擇，醫(yī)院也因此具備了提升服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)力。”

    ■ 熱點(diǎn)問(wèn)答

    單純擴(kuò)大地盤改變了醫(yī)聯(lián)體的初衷

    Q：在鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)的背景下，怎樣避免醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成為一些醫(yī)院的“圈地”運(yùn)動(dòng)？

    劉帆：這應(yīng)該由市場(chǎng)起決定作用，政府的手到底應(yīng)該伸多長(zhǎng)是一個(gè)關(guān)鍵。從效果來(lái)看，我個(gè)人更傾向于用市場(chǎng)化的手段進(jìn)行，在現(xiàn)有情況下與哪些三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合？讓社區(qū)醫(yī)院也有選擇權(quán)。公立醫(yī)院與社會(huì)資本辦醫(yī)對(duì)醫(yī)聯(lián)體來(lái)說(shuō)沒(méi)有區(qū)別，因?yàn)楦�多是一種業(yè)務(wù)的整合。醫(yī)聯(lián)體應(yīng)該有分級(jí)分層的概念，相應(yīng)的轉(zhuǎn)診機(jī)制建立好才能有效引導(dǎo)人們有序就醫(yī)，單純的地盤擴(kuò)大則改變了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的初衷。

    陳秋霖（中國(guó)社科院副研究員、中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)理論與政策專委會(huì)秘書長(zhǎng)）：無(wú)論是哪種醫(yī)聯(lián)體模式，要實(shí)現(xiàn)病人的上轉(zhuǎn)都比較容易，單純以上轉(zhuǎn)病人為主要目的的醫(yī)聯(lián)體其真實(shí)目的在于醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模。現(xiàn)在需要突破的是病人如何下轉(zhuǎn)，這就需要政府、支付方等介入，雙管齊下，只有人財(cái)物真正統(tǒng)一，在體系內(nèi)部，醫(yī)療資源、醫(yī)生才可以自由流動(dòng)。

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